肝胆管原位成形术

技术难度:0 复杂性:0 风险度:0 手术费用:0 综合:0
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概述

肝胆管狭窄多为胆道感染、胆管壁溃疡和纤维瘢痕所造成。统计全国3 938例有明确记录的肝胆管结石手术资料中,肝胆管狭窄956例,占24.28%。肝胆管狭窄多位于左、右肝管开口处,肝总管上端,左肝管横部,左右肝管2级分支汇合处;左侧肝胆管狭窄较右侧多见,有时多处狭窄;肝胆管狭窄常合并肝内胆管结石、肝脏病理改变如肝叶代偿性增大、肝叶萎缩等,病程长者易致胆汁性肝硬化、门静脉高压症;因此,肝胆管狭窄手术难度常很大,尤其右后段肝管狭窄手术更为困难。

手术相关解剖见图1.11.7.1.1-1。

适应症

1.局限性肝总管或左肝管开口处的环状狭窄,狭窄环上、下胆管明显扩张,胆管壁无明显增厚,且胆管黏膜完整。

2.肝内胆管无结石和狭窄,亦无肝叶萎缩。

3.肝外胆道和Oddi括约肌功能正常。

4.无急性胆管炎。

麻醉和体位

一般采用持续硬膜外麻醉。肥胖或心血管疾病病人宜采用全身麻醉。手术体位为仰卧位。

术前准备

1.详细询问病史,尤其手术史及胆管炎反复发作史。

2.检查肝、心、肾功能,必要时做胃肠道钡餐或纤维胃镜。

3.B型超声检查,了解肝胆管扩张、有无结石和蛔虫;必要时行肝胆道γ照相;然后经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography, PTC)或内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP),以获得清晰的胆道系统X线影像,以明确肝胆管狭窄部位和结石分布。

4.给抗生素以预防和控制肺部或胆道感染。

5.有黄疸者应肌内注射或静脉滴注维生素K,并测定凝血酶原时原时间。

6.有肠道蛔虫病者,应驱蛔治疗。

7.术前放置胃肠减压管和导尿管。

8.根据病人营养状况,酌情给予支持治疗。

手术步骤

1.切口 常采用右上腹直肌切口,切口上端至剑突右侧。体型肥胖或肝脏位置高的病人宜采用右肋缘下斜切口,必要时将切口延至左肋缘下,切断部分或整个左侧腹直肌(图1.11.7.1.1-2)。

2.显露肝总管及左肝管 经过对肝和胆道系统的全面探查后,沿胆总管前的纤维鞘膜,显露肝总管及左肝管;沿胆总管切口向上剪开肝总管前壁,并逐渐接近左肝管开口。用直角钳探查左肝管口,准确地逐渐纵行剪开左肝管口狭窄环和左肝管前壁,达狭窄处以上约2cm,将左肝管狭窄环及扩张的左肝管充分切开(图1.11.7.1.1-3)。肝中动脉常在左肝管前壁横过,需妥善缝合、结扎、切断。胆管壁上的出血点应以3-0丝线缝合结扎止血。

3.肝总管或左肝管口的环状狭窄切开后,肝胆管壁呈花瓣状敞开,适当地切除狭窄部的瘢痕组织,使胆管切缘有完整的胆管黏膜,以3-0线将切开的环状狭窄的上下胆管壁间断整形缝合,缝线尽量少穿过胆管黏膜,线结在外,以减少再狭窄和避免线结周围发生结石(图1.11.7.1.1-4)。然后以3-0线纵行缝合胆管前壁,并以适当大小的T形管的短臂通过左肝管支撑引流(图1.11.7.1.1-5)。

术后处理

1.妥善固定T形引流管,以防脱出。

2.保持潘氏引流(Penrose drain)或烟卷引流通畅,术后48~72h或更长时间,视引流物多少逐渐拔除引流。

3.选用有效抗生素,根据胆汁细菌培养及药敏试验及时调整抗生素的使用。

4.胃肠功能恢复后,口服消炎利胆药物。

5. 2周后开始用温生理盐水或抗生素溶液冲洗T形管,每周2次。3周后开始夹闭T形管。T形引流管放置时间3~6个月,待经T形管逆行胆道造影后,再决定拔除T形管的时间。

6.若无溃疡病等禁忌证,1周后开始口服泼尼松,每天用量10~15mg,3~6周后逐渐减量。

7.10~14d后,右上腹肝门部可行超短波治疗。

注意事项

肝胆管成形术是精细的整形手术,肝胆管及其狭窄的切开要精心设计,切口整齐;在做肝胆管成形缝合时,必须用细针线并严格掌握针距和边距,线结在外,要求吻合口平整光滑;肝胆管横行整形缝合时,必须无张力。

述评

手术适应证选择不当,手术操作不细致或支撑的T形引流管拔除过早等均会造成肝胆管的再狭窄。

在一般情况下,胆管整形术后仍留有相对性狭窄,易导致肝内结石再发,故当前已较少使用。

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