手指转位拇指再造术

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概述

利用正常示指或部分伤残示指及其他残存手指带血管神经或缝合神经移位再造拇指早已应用于临床,是一种传统的再造方法。采用这一再造方法手术成功率高,感觉功能好。凡采用正常示指移位再造拇指其指体较长,并减少了指列为其不足;若采用残指移位再造拇指,虽也减少指列,却是利用废弃的残存指起到物尽其用的目的,既消除了难看的残存指,又再造了拇指,是一种值得施行的手术。手术相关解剖见下图(图3.9.2.3.1-1,3.9.2.3.1-2)。

适应症

拇指Ⅳ~Ⅴ度缺损,志愿牺牲正常示指或部分伤残示指及其他残存手指做转位再造者。

禁忌症

1.残存指及掌部掌背侧有明显的外伤增生瘢痕,并伤及指总动脉、指固有动脉、指神经及指背静脉的残存指。

2.拇指残端及残存指并发软组织及深部组织感染者。

3.有出血倾向及糖尿病患者。

麻醉和体位

采用高位硬脊膜外阻滞,臂丛神经阻滞麻醉及全身麻醉。

取平卧位,患肢外展置手术台,麻醉生效后驱血,于气性止血带下手术。

术前准备

1.X线摄片,了解受指与供指骨与关节情况。

2.用Doppler血流量仪检测供指指总动脉及指固有动脉是否存在。

3.伴有虎口狭窄者应同时拟定开大虎口及皮瓣转移的手术设计方案。

手术步骤

以示指转位术为例。

1.在示指及拇指根部按图1设计两个皮瓣切口。使拇指根部皮瓣较大,把虎口的皮肤包括在内:示指根部的皮瓣较小,成三角形(图3.9.2.3.1-3)。

2.于拇指背侧切口内显露拇长伸肌肌腱,于掌侧切口内显露拇指两侧指神经。用咬骨钳对拇指残端指(掌)骨予以咬除修正并显露髓腔。

3.在示指背侧切口内小心分离静脉并结扎与中指相连的静脉分支,连同筋膜一并掀起游离之。在第2掌骨背侧适当部位切断示指伸指总肌腱及固有伸示指肌腱;在掌侧小心分离示指桡侧指神经及指固有动脉,于尺侧结扎切断至中指的指固有动脉,使第1指总动脉成为示指主要的供血动脉。钝性分离第1指总神经,使它劈成2股,使示指尺侧指神经连同指固有动脉一并移位。分别切断第1背侧骨间肌及掌侧骨间肌的止腱处(图3.9.2.3.1-4)。

根据拇指缺损长度及示指长度决定第2掌骨的截骨平面,经骨膜下剥离,用线锯或骨凿截断掌骨(图3.9.2.3.1-5)。

4.适当分离手指屈指肌腱,保护指背静脉,指固有动脉及指神经,把示指移向拇指残端使其处于旋前、对掌位,并根据再造拇指需要的长度做骨缩短及骨修整后行内固定,缝合骨膜(图3.9.2.3.1-6)。

5.调整伸、屈指肌腱长度后,用3-0无创尼龙单线“8”字形缝合伸指指肌腱,并使其张力调节于休息位,第1掌侧骨间肌与中指桡侧原第1背侧骨间肌附丽处相缝合,拇短展肌腱止处与第1背侧骨间肌切断后腱止部缝合,第1背侧骨间肌与原第1掌侧骨间肌腱止处缝合,以代拇内收功能(图3.9.2.3.1-7)。

6.最后两块皮瓣互换位置以形成新的虎口,缝合皮肤术毕(图3.9.2.3.1-8)。

术后处理

1.术后石膏制动6周,摄X线片,根据骨连接情况适时拔除克氏针。

2.术后固定期间,应尽早施行自主功能练习及被动功能练习。去除固定后要加大功能练习的幅度。

注意事项

1.在分离示指指背静脉,两侧指动脉与指神经时,勿损伤相连的血管及神经,经充分游离使它们有足够的长度作移位。

2.示指转位于拇指位后,使该指处于旋前对掌位,使伸、屈指肌腱力线方向要顺,不能忽视第1背侧骨间肌的修复。

3.行骨内固定前,一定要使移位的动脉、静脉及神经张力适中,张力过大易导致循环及感觉障碍。

4.凡选正常示指移位再造拇指,必会造成再造拇指过长,要注意指骨缩短的手术操作与固定,以获理想的长度与功能。

述评

1.因内固定不佳可导致骨不连接。

2.感染。

3.肌腱粘连。

在手指转位拇指再造术中,一般以选保留示指近节的残存指转位为首选,原则上不选用正常示指转位进行再造。而选残存的中指或环指转位时,术中需吻合指背静脉及缝合伸、屈指肌腱等,增加了手术难度及肌腱粘连的机会。

    英文名: Pollicisation
    ICD-9-CM编码: 82.6101
    就诊科室: 外科/骨科
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