踝关节骨折内固定术

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概述

踝关节由胫腓骨下端与距骨体上面组成,内外踝及副韧带维持其稳定(图3.5.10.1-0-1~3.5.10.1-0-3)。

侧副韧带控制距骨滚动。内侧三角形副韧带较强,有二层三部分,限制足外翻。外踝较长,内侧韧带又强,故足外翻动作小。反之,内踝短,外侧韧带弱,内翻动度较大,故外侧韧带损伤较多发(图3.5.10.1-0-4,3.5.10.1-0-5)。

距骨前面较宽,当距骨在背屈弧度上活动时,距骨与踝穴紧密接触,踝有轻度旋转动作。而当跟骨触地时,外踝及其韧带复合体所受剪力几等于1/4关节压力。

下胫腓韧带连结维持紧张的踝穴,在踝关节水平有较弱的前联合韧带连接胫骨前结节与外踝。强的后联合韧带则在外踝与胫骨间形成三角形。胫腓关节近侧则为骨间膜。

踝穴的完整主要依靠腓骨的正确长度及其在胫骨的腓骨切迹的实际位置,与完整的胫腓韧带,此包括前后韧带及骨间膜(图3.5.10.1-0-6)。

大多数踝部骨折是间接损伤,属关节内骨折,距骨可从踝穴内半脱位或脱位。一定的骨折类型伴有一定的韧带损伤。韧带断裂则又可有其止点的撕脱骨折。

一般韧带伤最常见,行军、劳动、锻炼时遭受较大暴力则可发生骨折。由于循环差、处于身体低位,易出现水肿,愈合及抗感染能力差,恢复时间长。伤及骨骼关节,又可引起畸形、僵直。

踝部骨折包括单髁、双髁、三髁、髁上和胫骨下关节面前缘骨折,并合并相应韧带伤与脱位。根据腓骨骨折的部位,可推断胫腓韧带连结的损伤。如外踝横折在胫距关节水平或其远侧,胫腓韧带、连接部、前后联合韧带与骨间膜常无损伤。如外踝螺旋骨折由踝关节水平处起始,向上延,则有胫腓韧带连接处断裂可能。如腓骨骨折高于踝关节,则常有胫腓联合韧带复合体的断裂或撕脱骨折,出现关节不稳。

除踝部骨折与韧带损伤外,还应识别距骨内或外侧边缘的剪力骨折,此类骨折可有相当大的软骨折块或薄骨折片。

踝部骨折的诊断主要依据X线摄片。球管须对准踝关节中心,前后位投照小腿在内旋15°~25°位,使经踝轴线与X线底片平行。

如可疑距骨前结节损伤,则在小腿外旋45°位做前后及侧位投照,显示韧带损伤。单纯前腓距韧带伤在前后位片上不出现距骨内翻,但腓距关节间隙增宽。只有外侧副韧带完全断裂,距骨才倾倒内翻。

侧副韧带的隐性缺陷,在侧位片上可见到距骨向前移位(图3.5.10.1-0-7)。

踝部骨折根据受伤机制、暴力方向大小,伤及范围不同,产生畸形与移位亦各不同,处理各有所选择。

根据受伤机制及病理解剖,可分类如下(Ashhurst及Bromer,1922):

(1)内翻骨折:①1°外踝骨折或外侧韧带伤(单髁)。②2°内踝也有骨折,内侧半脱位(双髁)。③3°后踝也骨折,内侧脱位(三髁)。

(2)外翻骨折:①1°内踝横折。②2°外踝同时斜折或胫腓韧带断裂、下胫腓分离或腓骨下端骨折,伴半脱位。③3°后踝也骨折。

(3)外旋骨折:①1°外踝斜或螺旋骨折。②2°内踝同时撕脱骨折。③3°后踝也骨折,外后脱位。

(4)直压型骨折:足跟着地,足背屈,引致胫骨前缘骨折,距骨间前脱位,或胫骨及两踝粉碎骨折(图3.5.10.1-0-8)。

Weber(1966)则根据腓骨骨折水平区分踝部骨折分三类,逐类加重。此有助于正确认识骨与韧带损伤,即腓骨骨折越高,胫腓韧带损伤越重,踝穴不稳的危险性越大。

(1)Ⅰ型:骨折在踝关节水平或以下,韧带很少损伤。①腓骨踝关节下横行撕脱骨折,或相应的外侧副韧带断裂。②内踝。完整或剪力骨折,折线斜行或胫骨边缘压缩骨折。③胫骨后缘一般完整,偶有后折块与内踝折块相连。④胫腓韧带联合体完整。

(2)Ⅱ型:骨折通过联合韧带部分,伴有关节不同程度损伤。①腓骨螺旋形骨折。②内踝撕脱骨折或相应的三角韧带断裂。③胫骨后缘完整或撕脱骨折的外侧骨折块。④胫腓韧带联合体骨间膜完整性依据折线位置。如在踝关节水平以下开始的螺旋骨折,前联合韧带完整。如骨折在踝关节水平开始,前联合韧带撕裂及相应的联合韧带从胫骨或腓骨附着点撕裂。

(3)Ⅲ型:包括联合韧带以上腓骨损伤,高达腓骨干,伴内踝及韧带伤。①腓骨在联合韧带与腓骨头间骨折,或相应的胫腓脱位。②内踝横形撕脱骨折,或相应的三角韧带断裂。③胫骨内缘外侧折块,后联合韧带撕脱骨折。④胫腓韧带复合体有断裂,骨间膜也断裂。联合韧带本身断裂,或骨的附着点撕脱(图3.5.10.1-0-9)。

分类的目的是用以指导治疗,抵消骨折应力,使不再变位。根据受伤时足的姿势和致伤方向的分类,并不完全符合临床所见,且未表明下胫腓分离。依据腓骨骨折部位与下胫腓联合体的关系改变分类,对损伤的诊治又有进展。Weber与Hausen(1950)更结合此两种分类,分为三型,可更好地指导诊治,尤其是不稳定型损伤。

(1)Ⅰ型(内翻内收型):踝部极度内翻,外侧副韧带先牵拉外踝,腓骨在联合韧带水平以下撕脱骨折。暴力持续,距骨撞击内踝,发生斜行骨折。

(2)Ⅱ型:又分为二亚型:①外翻外展型踝极度外翻,内侧副韧带牵拉内踝,发生内踝撕脱骨折。暴力若持续,腓骨在联合韧带水平斜折,同时后踝也有骨折。②内翻外旋型首先外踝斜折,由联合韧带水平起,向上伸延,形成粉碎骨折。后踝骨折,最后撕脱内踝,但下胫腓关节不分离。

(3)Ⅲ型(外翻外旋型):内踝先发生撕脱骨折,进一步下胫腓关节分离。腓骨在联合韧带水平上斜折或粉碎骨折,有时骨折发生在高位颈部(图3.5.10.1-0-10)。

踝关节骨折影像表现见下图(图3.5.10.1-0-11~3.5.10.1-0-14)

根据解剖情况,距骨与足紧密接触,是骨折复位的关键。两踝均由韧带与距骨相连,如采用与损伤相反方向的外力,胫距关系很易复位。传统治疗踝部骨折的方法是手法整复外固定,尤其强调内踝的整复固定的作用,但对不稳定型骨折的疗效不满意,不易维持对位。在进一步了解踝关节的生物力学等理论基础后,则趋向于开放复位、解剖对位、恢复腓骨长度和下胫腓关节、坚强内固定。即优先重建腓骨,恢复正常平整的踝穴和稳定性,避免发生骨性关节炎,至为重要。

切开复位优先重建腓骨,先固定外踝,然后内固定内踝。有时内侧有三角韧带、屈拇长肌腱或骨膜等软组织嵌入断端间,阻碍腓骨的解剖复位,则应先除去。复位后,用巾钳或克氏针暂时固定,再用选定的螺钉或钢板完成固定。

手术相关解剖见下图(图3.5.10.1-1~3.5.10.1-9)。

适应症

1.手法复位不成功,达不到解剖对位者。

2.整复后不稳定者。如下胫腓关节有分离、腓骨骨折线从关节平面上延等均属此适应证。

3.踝关节失去正常关系,如踝半脱位或全脱位后,外踝与距骨移位1~2mm,意味部分联合韧带损伤,关节不稳定。

4.后踝骨折片超过关节面1/4~1/3者,应予内固定,以防距骨后脱位。

5.内踝骨折有软组织嵌入者。

禁忌症

1.皮肤条件差,不宜手术。

2.严重软组织肿胀,发生水泡。

3.开放性粉碎性骨折。

4.严重陈旧性骨折,为时已久不适于开放复位内固定。

麻醉和体位

1.硬膜外或腰麻,单纯内或外踝骨折可用局麻。

2.除后踝骨折采用俯卧位外,其余均取仰卧位。

术前准备

1.除一般常规准备外,应备齐所需各型内固定器材,如螺钉、克氏针、钢板、钢丝、石膏等。

2.手术时间最好在6~8h之内,水泡未发生前。否则就需推迟数日,待皮肤条件允许。

手术步骤

1.切口 根据所需显露的部位,采用不同切口与入路(图3.5.10.1-10)。

(1)显露外踝及前联合韧带:皮肤切口与腓浅神经平行,切开支持带后,即可见前联合韧带与腓骨前缘。此切口可用前或后弧形,也可直接经外踝上。

(2)显露内踝:胫骨内踝前切口较好地显露踝关节。后切口同时显露内踝与后方大的Volkmann三角区。

(3)后方显露:用于固定腓骨及后踝,取侧或俯卧位。

2.整复内固定。

3.内踝骨折内固定术(Internal Fixation for Fracture of Medial Malleolus)

(1)经内踝骨折处为中心的纵切口,长约3~4cm,或前内弧形切口。切开皮肤、筋膜、骨膜,注意不伤及大隐静脉及胫后肌腱鞘。

(2)显露骨折,剥离并去除嵌入的骨膜等组织,复位骨折块,用巾钳夹住上下骨折块暂予固定并维持对位。在远端骨折块切开骨膜,用骨钻自内踝尖端斜向近断端和外侧,与胫骨干成45°,向外上方钻孔,达胫骨下干骺端。注意避免穿入关节面和关节腔。然后换用适当长度的螺钉内固定,一般螺钉及拉力螺钉均可。如骨折较高,横向螺钉固定亦可。

(3)如骨折片较小,无法拧入螺钉,或可能拧碎骨片,则用克氏针加张力带钢丝固定。

(4)如骨片极小,则一层缝合撕裂的软组织即可(图3.5.10.1-11)。

(5)冲洗后,分层缝合,短腿石膏固定于踝90°~95°位。

4.内踝骨折伴胫腓下关节分离内固定术(Internal Fixation for Fracture of Medial Malleolus with Diastasis of Interior Tibio Fibular Joint)

(1)先做外侧切口,腓骨前缘内侧弧形切口,切开皮肤、筋膜和横韧带,显露胫腓联合韧带断裂及分离处。压挤内外踝使整复对位,暂用克氏针固定并维持位置。

(2)在踝上2~3cm处经腓骨插入一根螺钉,进入胫骨,斜行由后向前25°~30°,即由后内侧至前外侧,与踝关节平行。此钉作为维持腓骨正确位置之用。故不宜用拉力螺钉或螺栓,避免其可能妨碍踝穴生理活动,或导致骨化,阻碍活动。最好术后5~6周即予取出。

(3)联合韧带断裂予以缝合修复。

(4)进一步处理同“内踝骨折内固定术”。另做内侧内踝处小切口。钻入螺钉时,应调整好方向,避免与从外踝进入胫骨的螺钉相遇(图3.5.10.1-12)。

(5)缝合后,石膏固定于踝90°~95°位。

5.外踝骨折内固定术(Internal Fixation for Fracture of Lateral Malleolus)

(1)单纯外踝骨折的处理较简易。如为撕脱骨折,根据骨片大小、折线范围,可以采用修复联合韧带、螺钉、张力带钢丝等方法予以整复固定。具体方法同“内踝骨折内固定术”。

(2)切口可以骨折处为中心,做纵切口,或后弧形切口,自外踝后上3~4cm处沿腓骨后缘向下绕过外踝下缘,弯向前3~4cm。钻孔与螺钉方向自前外侧至后内侧。

(3)不稳定性踝部骨折常有外踝以外它处骨折同时存在,则手法虽易整复内踝及距骨,但由于外踝斜折或粉碎骨折及下胫腓分离,距骨因外侧韧带牵拉,向外侧再移位或倾斜,而使病情复杂,需统筹处理(图3.5.10.1-13)。

6.腓骨下段骨折内固定术(Internal Fixation for Fracture of Distal Segment of Fibula)

(1)腓骨骨折越高,胫腓韧带损伤越重,踝穴不稳的危险也越大,应优先重建腓骨。

(2)踝关节骨折脱位伴有腓骨碎裂,需用钢板固定,恢复距腿角及外踝外弯曲度。前联合韧带如有撕裂,可予缝合或螺钉固定。内踝如有骨折,一并处理。

(3)腓骨中段骨折则用钢板固定,前联合韧带从外踝附着处撕脱,可用小螺钉或钢丝缝合。后外侧折块整复后用前后方向的拉力螺钉固定,以稳定踝穴。

(4)经常发生的腓骨头下(颈)骨折,不发生短缩,不需切开复位。但应检查胫骨远端与外踝软骨下骨板对线有无台阶,任何短缩均需整复。胫骨前联合韧带小的撕脱骨折可用小螺钉固定,但此不能获得踝穴的稳定,还需加用螺钉固定腓骨与胫骨(图3.5.10.1-14)。

7.后踝骨折内固定术(Internal Fixation for Fracture of Posterior Malleolus)

后踝指胫骨后缘。在严重骨折时,常出现后下胫腓韧带附于胫骨后外侧一大块骨片连同其附着韧带断裂,形成后踝撕脱骨折。

(1)内踝骨折合并后内骨折块少见。如出现,常位于内踝骨折片之后,可经后内方入路显露。复位后用螺钉固定。

(2)如后踝连同外踝一并骨折,整复外踝后,可使后外侧骨块一同复位,因为两骨块都附着有后联合韧带。小的撕脱骨折片或骨块在矢状面<1/5关节面时,不必复位与内固定。大的骨块则必须小心整复,消除关节面的台阶。然后经后内侧显露、整复,螺钉固定。如由前内侧向后插入拉力螺钉,则需在踝关节前上方另做小切口(图3.5.10.1-15)。

术后处理

1.如用石膏外固定,一般3~5周。

2.根据局部肿、痛等情况,对症处理。何时负重,因人而异,一般6~8周。

3.内固定物可在术后9~12个月取出。

注意事项

1.踝关节骨折必须恢复关节面的完整,并保护与骨折片相连的关节囊或韧带,以免并发骨不连或坏死。

2.骨折片较小时,螺钉可能拧碎骨折片,应改用克氏针或加用张力带钢丝。

    中文别名: 踝关节骨折切开复位内固定术
    英文名: Internal Fixation For Fractures Of Ankle Joint
    英文别名: Internal Fixation For Fractures Of Ankle
    ICD-9-CM编码: 79.3614
    就诊科室: 外科/骨科
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