痉挛性斜颈的定向手术

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概述

此症是一种头部运动过度性疾病,其病因尚不明了,但公认这是一种基底节或锥体外系疾病,是颈肌受到异常神经冲动引起的一种不可控制的阵挛或痉挛。本病的手术疗法有两类。一类是切断或切除颈部受累的肌肉或其支配神经。另一类用定向手术来阻断异常神经冲动。

适应症

1.病情经过较长时间无自发缓解(有20%的病人能自发改善,另约10%的病人能自发痊愈),并经药物治疗半年以上无效者。

2.肌痉挛已超过颈段范围者(肌痉挛范围局限于颈部者可采用上述受累颈肌切除及神经切断术)。

禁忌症

1.周身情况很差或有其他严重疾病不适于手术者。

2.有明显精神因素者,手术效果较差,应慎重考虑。

麻醉和体位

一般采用局部麻醉,术中可用适量镇静药物缓解痉挛,以利手术进行。必要时可用全身麻醉。一般用仰卧位,亦可采取坐位。

术前准备

1.手术前应注意全身的体检,尤其注意有无心血管疾病,并做血、尿常规化验和脑电图、心电图、肝功能检查、胸部摄片等。

2.长期卧床及行动困难的病人,应扶助下床活动或进行力所能及的锻炼,以增强心功能。

3.血压偏高的病人,应服用降压药物,将血压降至正常范围。

4.如病人精神紧张,手术前一日或手术前晚应用适量镇静药物。

5.剃发,普鲁卡因和碘过敏试验。

手术步骤

1.安装定向仪 定向仪有多种,安装时要严格按各种类型定向仪要求,力求标准。例如彬田定向仪,必须调整病人头位,使框架两侧之耳塞对准外耳道,头颅中线对准框架前后之中心孔(即仪器中线)。Leksell定向仪安装时必须使框架矢状中线与头颅中线重合,框架的Y轴与G-I线平行,前后方向上头颅位于框架中心,避免框架后仰,前倾或旋转,尽可能消除定位误差。

2.头皮切口及颅骨钻孔 在冠状缝之前,手术侧中线旁2.5cm做3~4cm长的纵切口。在切口中央做颅骨钻孔,“十”字形切开硬脑膜,然后在皮质表面电凝一点,以备脑室穿刺及靶点穿刺之用。

3.脑室造影 经颅骨钻孔穿刺侧脑室前角,行压力充气脑室造影或注入阳性造影剂8~10ml,随即摄头颅正侧位片,显示第三脑室、室间孔、导水管、松果体隐窝和前、后连合等定位标志结构。

4.手术靶点可在苍白球或丘脑。Cooper(1965)主张毁损灶做得大一些,位置稍靠后一些,范围包括丘脑腹外侧核(VL)的后半,丘脑腹后核(VP)的前半和中央中核(CM)的外1/3。在130例中,77%扭转痉挛解除。现在多以丘脑核为手术靶点,特别是VL的后部效果较好。

5.毁损灶制作多采用射频电热或冷冻法。

术后处理

1.测量脉搏、呼吸、血压及体温每2小时1次,并注意神志、瞳孔及一般情况,直至情况稳定为止。

2.侧卧位或平卧位,病人无呕吐反应者可取头高位。

3.当日即可进食,有呕吐反应者应暂禁食。

4.术后可发生高热,及时采取降温措施和应用激素治疗。

5.运动障碍较重的病人每2小时协助翻身1次。

6.注意口腔卫生,鼓励咳嗽,预防肺部并发症。

7.应用抗生素防止感染。

8.术后可用甘露醇和(或)速尿脱脱水,以减轻脑水肿。

注意事项

1.病人的头部固定在仪器框架内,这是本手术的第一个关键步骤,应严格按规定与要求进行。特别要注意头架基准面与AC-PC线平行;头架正中矢状面尽可能与头颅中线重合。

2.靶点的定位主要靠显示脑室影像来确定。做好造影摄片,使造影反应小,第三脑室及前、后联合等标志结构显影清晰,是本手术的又一关键步骤。造影剂要与脑脊液充分混匀,如显影不佳,应重复注药及摄片。

3.在确定靶点位置时,应考虑有无脑室扩大及个体差异的可能。在定位时最好配合电生理学方法(如电刺激试验)或其他核对电极位置的方法进行监护,以弥补解剖定位的不足。

4.在制作毁损灶过程中,密切注意和观察病人的反应和临床效果,对争取满意疗效与防止并发症至关重要。术中最好不用或少用镇静药物,以保持病人高度清醒和合作。如症状不缓解或出现并发症,说明定位有偏差,应立即停止毁损。对术中出现意识混乱不能配合的病人,也应终止手术。

述评

由于立体定向术、神经影像学等高新技术和先进设备的出现及应用,现代立体定向术已有了飞速发展,进入了一个定位更准确、创伤更小、效果更好的新时代。手术并发症已较过去大为减少,主要有以下几类。

1.运动障碍 偶见偏瘫、平衡障碍、多动症等,多因定位误差、血管损伤、血栓和水肿等累及内囊、小脑-皮质通路、丘脑底核等所致。运动障碍多为暂时性,但少数可长期存在。

2.言语障碍 包括音量减小、构音障碍和失语症三种形式。一般见于双侧手术和优势半球手术,多为暂时性。与言语功能有关的部分位于优势半球丘脑的外后上部,手术时可在病人连续计数或连续命名时进行电刺激,如出现计数或命名中断,提示该部位与言语功能有关,必须将毁损区向前下方移动。

3.精神障碍 多为暂时性。优势半球的手术,对计数、造句等口语功能影响较多,近事记忆障碍也比较多见;非优势半球的手术,对构图、造型等空间形像功能影响较多。

4.脑内出血 可因穿刺时直接损伤血管或毁损灶局部出血(继发于电凝、冷冻或机械切割等损伤之后)。动脉硬化、高血压等全身性因素是引起出血的诱发因素。出血多呈急性,有时呈亚急性或慢性过程。病人术后逐渐出现偏瘫,意识不清及颅内压增高,病情呈进行性恶化,应考虑出血可能。CT检查可迅速确诊。惟一的救治是及时开颅手术处理。

    中文别名: 颈肌张力障碍的定向手术,捩颈的定向手术
    英文名: Stereotactic Operation For Spasmodic Torticollis
    英文别名: Stereotactic Operation For Cervical Dystonia,Stereotactic Operation For Wryneck
    ICD-9-CM编码: 92.3904
    就诊科室: 外科/神经外科
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