可控性回肠膀胱术又称为Kock膀胱。由Kock等于1975、1982年先后报道，1984年Skinner等做过一些技术改进，现已为临床经常采用。本手术的基本方式是取一段带系膜的游离回肠，其两端各套叠成一个乳头瓣，分别起抗反流和控制溢尿的作用；双侧输尿管与回肠输入段吻合，关闭该段回肠断端；回肠中央段对折，侧侧吻合成尿袋(贮存尿液)；回肠输出段行腹壁造口(图7.10.3-1)。手术成功后，尿液不会溢出体外，由病人自行插管排尿。本手术的主要优点是病人可获得一个较好的人工膀胱(回肠袋)，该回肠袋具有压力低(1.74～1.96kPa，15～20cmH₂O)、容量大(500～800ml)、可控程度高以及很少发生反流和电解质酸碱失衡等特点，病人每4～8h自行插管排尿1次，颇为方便。由于不需佩带尿袋，病人生活质量明显提高，被认为是当今肠道代膀胱手术的重大进展。主要缺点是手术创伤大，费时长(肥胖者尤然)，体质较差者难以承受；回肠袋的创缘(切口)甚长，分离系膜、乳头瓣形成、吻合、残端关闭和腹壁造口等诸多操作均在腹腔内进行，因此术后可能发生肠梗阻、乳头瓣套叠滑脱、输尿管-回肠吻合口瘘和回肠袋坏死等早期并发症；晚期并发症有回肠袋腹壁造口尿液外溢和插管排尿困难，处理较难。

1.因膀胱、尿道或女性内生殖器官的恶性肿瘤已行膀胱全切除(total cystectomy)或盆腔脏器切除者，或者上述病变无法切除但已发生尿路梗阻者。

2.巨大膀胱阴道瘘和膀胱外翻，经多次手术失败或无法修补者。

3.神经源性膀胱(neurogenic bladder)引起的膀胱输尿管反流、反复尿路感染和肾功能严重受损者。

4.结核性膀胱挛缩合并结核性尿道狭窄或结核性膀胱阴道瘘者。

5.间质性膀胱炎、坏死性膀胱炎等引起的膀胱严重挛缩，呈尿失禁状态者。

6.无法修复的下尿路先天畸形或严重创伤。

7.已做过其他尿流改道手术(如回肠膀胱术)而不愿意继续佩带尿袋者或手术效果不满意者，可改做本手术。

1.泌尿系感染未能控制者；伴有上尿路肿瘤、结石或肾脏其他严重疾病者。

2.腹部外伤、手术或炎症所致的肠粘连者，腹腔结核、肿瘤、炎症或回肠已广泛切除者。

3.其他系统存在的严重疾病有可能导致手术危险者。

4.手术部位存在皮肤病或感染灶，妇女行经期，均应暂缓手术。

5.体质较弱者(肾功能受损者尤然)，不宜选用本手术；盆腔放射治疗会影响到术后回肠创缘的愈合，故此类病例更应慎重选用，以免术后发生吻合口瘘和回肠袋坏死(瘘)等并发症。

持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。平卧位，头侧略低。

1.为避免术后发生集尿器周围溢尿，宜将集尿器试佩戴于右下腹部，选定出回肠膀胱造口的最佳位置，并予以标志之。

2.肠道准备 有肠道蛔虫者，应驱蛔虫治疗。术前2～3d半流质，口服新霉素1g，每日4次，或链霉素0.5g，每日3次，加服甲硝唑0.2g，每日3次和维生素K 8mg，每日3次。术前清洁灌肠。

3.备1%新霉素液500ml，供术中冲洗回肠膀胱用。

4.备血600ml。

5.未切除膀胱者，术前留置导尿管引流膀胱尿液，以方便手术操作。

6.注意纠正贫血、控制尿路感染、改善肾功能和全身状况。

1.切口 取脐下正中切口。进入腹腔后，施行阑尾切除术，育龄妇女施行双侧输卵管结扎术。于骨盆缘下方髂血管处分别切开两侧盆腔腹膜，游离双侧输尿管下端，注意保存输尿管的血供。在靠近膀胱处切断输尿管，结扎其远端，近侧端插入8F导尿管，暂时引流肾盂内尿液。用手指经上述盆腔腹膜切开处，在骶岬前方、乙状结肠系膜后方，作钝性分离，形成一通道。将左侧输尿管下端经此通道，牵入腹腔。

2.切取游离回肠 距回盲瓣15～20cm处取游离回肠段78cm，供制作成回肠袋。其近段17cm用于输尿管植入和建立抗反流的乳头瓣；远段17cm用于建立控制排尿的乳头瓣和腹壁造口；中央段44cm用于制作贮尿袋(图7.10.3-2)。将此段回肠系膜呈扇形切开，分离和结扎血管断端。注意尽可能分离到肠系膜根部，并保留3～4根弓状血管；仔细处理血管，防止肠系膜血肿形成(图7.10.3-3)。分次用等渗盐水、10%新霉素液反复冲洗肠腔，排尽其内容物。

3.恢复回肠连续性 在游离回肠段的前上方，将回肠远、近断端吻合，以恢复肠道的连续性。

4.制作回肠袋 对折游离回肠段的中央段，使之呈“U”形。用细丝线间断缝合浆肌层，沿此缝线的两侧切开肠壁(图7.10.3-4，7.10.3-5)，用4-0可吸收线全层连续扣锁缝合肠壁切口(图7.10.3-6)。

切开、分离游离回肠近段的系膜，即所谓“开窗”形成5～6cm的无系膜区(图7.10.3-6)。用卵圆钳经切开的肠腔将游离回肠段的近端拖入肠腔内，形成长约5cm的套叠(图7.10.3-7)。再分离肠套叠基底部的肠系膜，形成1.5cm的无系膜区，将宽2.5cm涤纶条穿过此孔，环绕肠管1周。用细丝线将涤纶条与肠套叠基底部肠壁的浆肌层间断缝合数针(图7.10.3-8)。缝合时，术者将左示指插入乳头瓣内，以避免涤纶环缝扎过紧而影响乳头瓣肠管的血供。

5.加固乳头瓣 在乳头瓣的对系膜缘及其两侧(12点、4点和8点处)，用2-0可吸收线间断缝合全层3排，每排3～4针(图7.10.3-9)。也可以应用胃肠缝合器固定3～4排。

依同样方法，在游离回肠段的远端建立套叠乳头瓣。

6.输尿管回肠吻合 关闭游离回肠段的输入段断端，分别将左右输尿管与之吻合，并留置输尿管支架管。

7.封闭回肠袋 向上对折游离回肠段的切口缘，用4-0可吸收线全层连续内翻缝合，外层用细丝线间断缝合浆肌层。如此，完成回肠袋的制作(图7.10.3-10)。

8.回肠腹壁造口 将回肠袋向下移至盆腔或右髂窝处，并缝合固定于腹膜后。于右下腹部皮肤作圆形切口，切开腹直肌前鞘，劈开腹直肌，直达腹腔，形成可容2横指的腹壁通道。将游离回肠段的输出段经此通道拖出腹壁。用细丝线间断缝合涤纶环和腹直肌前鞘数针固定。用丝线将回肠输出段断端缘与腹壁圆形切口缘间断缝合，建立与腹壁平齐的回肠袋腹壁造口(图7.10.3-11)。用丝线分别缝合固定双侧输尿管支架管。将1根质地柔软的引流管经回肠袋腹壁造口插入回肠袋内，缝合固定之。

9.放置引流 经后腹膜切开处留置橡皮引流条或双腔引流管。缝合肠系膜缺损和盆腔后腹膜切开处。

10.缝合腹壁切口。

若回肠膀胱术后再改行本手术，则首先按上述操作步骤制作成可控性回肠膀胱(回肠袋)，然后将回肠膀胱的输尿管植入段肠管离断(注意保留输尿管系膜完好)，使之与回肠袋的输入段肠管吻合。

1.将2根输尿管支架管和回肠袋引流管分别接上引流管和玻璃瓶，收集尿液。

2.禁食，持续胃肠减压。肛门排气后，停止胃肠减压，进流质饮食，2～3d后改为半流质饮食。

3.静脉输液，酌情输血。使用有效抗生素1～2周。

4.用等渗盐水或1∶5000呋喃西林液冲洗回肠袋引流管，以排出肠袋内粘液和血块，每天1～2次。必要时，用庆大霉霉素液(16万U/等渗盐水500ml)冲洗双侧输尿管支架管。

5.术后2周左右，拔除双侧输尿管支架管。术后第3周开始，间断钳夹阻断回肠袋引流管。夹管阻断尿液引流，开始持续时间为1h，然后逐渐延长到4～6h。术后第4周，拔除回肠袋引流管，每2h插管排尿1次，以后延长到4～6h(最长达8h)1次。指导病人练习自家插管排尿。

6.出院前，进行回肠袋造影，了解回肠袋充盈情况，有无压迹、缺损和输尿管反流。出院后，每3～4个月随访1次。随访内容包括：每天自家插管排尿的次数和尿量，自控排尿功能(有无溢尿和插管困难)，残余尿，尿常规，尿培养，肾功能和血液生化指标等。必要时，应进行双肾区B型超声波检查、尿路平片、静脉尿路造影和回肠袋造影。

1.本手术程序繁杂，费时较长(6～8h)。为了提高操作效率和节省时间，手术应由泌尿外科医师和普通外科医师共同参加，特别是拟先施行膀胱全切除的病例。手术人员最好是分为两组，第一组施行膀胱全切除和淋巴结清扫，第二组完成本手术。

2.本手术成功的关键在于建立满意的套叠乳头瓣。为此，不仅要求套叠乳头瓣固定牢靠，防止滑脱，而且还要注意避免该处系膜分离剥脱过长(一般地说，回肠段系膜分离＜6cm，不会影响肠壁血供)、系膜血管保留过少和缝扎不当(如肠系膜血肿形成)、系膜套入乳头瓣内、套入的回肠过长、涤纶环缝扎过紧等。总之，要求套叠乳头瓣血供良好，具有抗反流作用，通畅地引流肾盂输尿管尿液以及能顺利地经回肠袋腹壁造口插管排尿。

3.严密缝合回肠袋壁的切口处，关闭肠系膜间隙和盆腔后腹膜切口，将回肠袋置于腹膜外，以防止术后发生腹膜炎、肠梗阻等并发症。

4.游离双侧输尿管下段和输尿管-回肠吻合术等操作的注意点，与回肠膀胱术相同。

5.回肠袋腹壁造口与腹壁皮肤平齐即可，没有必要做成高出皮肤的外翻式乳头。注意回肠输出段的涤纶环与腹直肌前鞘缝合牢固，并避免输出段过长或成角。

6.术中可控性排尿试验 完成回肠袋腹壁造口后，经造口插入导管并注入等渗盐水300～400ml。拔除导管，观察输出段回肠套叠乳头瓣的控制溢尿能力。如有溢尿，则应调整回肠袋的位置或者加固缝合回肠输出段的绦纶环。如发现插管困难，应查明原因，予以纠正。

起初，术后早期并发症主要是乳头瓣套叠滑脱(约50%)，而不得不再次手术。但是，自从改进建立乳头瓣的方法后，此并发症很少发生。目前，本手术的早期并发症的发生率为16.5%左右，有肠梗阻、回肠袋肠壁坏死和输尿管－回肠吻合口瘘等。

本手术的晚期并发症以回肠袋腹壁造口溢尿和插管困难最为常见。

1.腹壁造口溢尿 可在回肠袋引流管拔除后即刻或数月后发生。溢尿可逐渐明显，亦可突然出现。其原因有乳头瓣套叠滑脱、乳头瓣纤维化、乳头瓣基底部假道形成(胃肠缝合器的金属钉外周小孔形成或者乳头瓣局部坏死)、部分系膜套入乳头瓣内等。一旦出现明显溢尿，应考虑手术纠正。方法是沿原腹壁切口进入腹腔，游离出回肠袋的输出段及其乳头瓣，在回肠袋做一小切口，即可查明溢尿的原因。若为乳头瓣滑脱或活动度过大，可用3-0尼龙线间断缝合乳头瓣浆肌层，使之固定；若为假道形成，消除病因(如上述金属缝合钉外周的小孔和局部坏死后瘘口形成)，予以修补；若为乳头瓣大部分坏死和纤维化，则应取邻近回肠15cm重建套叠乳头瓣和输出段，再与回肠袋吻合和重建腹壁造口；若发现为部分系膜套入乳头瓣内，则应拆去乳头瓣的固定缝线，剥离该处肠管的系膜，使之成为无系膜区，再重新缝合固定乳头瓣。

2.插管排尿困难 此并发症常伴有腹壁造口溢尿，其原因及其处理同上述。只有少数病例仅有插管排尿困难而无腹壁造口溢尿，其原因多为回肠袋输出段过长或者成角。如施行腹壁造口扩张术无效，可手术探查，切除过长的输出段或者纠正其成角，再将输出段回肠壁缝合固定于腹直肌前鞘。特别要注意将系膜侧肠壁缝合固定在腹直肌前鞘上，以免术后再次出现成角。

3.其他并发症 偶有固定乳头瓣的金属钉裸露处形成结石，此时经内镜即可顺利取出。本手术后菌尿比较常见，但多无症状，也很少引起肾盂肾炎。只要未发现回肠袋输尿管反流和输尿管-回肠袋吻合口狭窄所引起的肾积水，则无需处理菌尿。手术占用回肠近80cm，所以术后有少数病人出现腹泻，但多无肠道吸收障碍，一般于术后3个月内自行消失。部分病人于术后3个月内，可能发生血尿素氮和血肌酐轻度增高(术前存在肾功能损害者尤然)，一般于6个月内多可恢复到正常。个别病人术后可能出现口渴、多饮、乏力、呕吐和二氧化化碳结合化碳结合力偏低等代谢性酸中毒的表现，此时应持续补充碱性药物2～3个月，上述临床表现均可逐渐好转和消失。